Пять «почему»: как дойти от симптома до корневой причины
Пять «почему» — способ найти причину проблемы. Вы спрашиваете «почему это произошло?», и каждый ответ становится следующим вопросом. Обычно за четыре-пять шагов вы проходите мимо очевидных симптомов и доходите до причины в процессе — той, которую можно устранить.
Когда брать метод и когда нет
Подходит
Симптом виден, причина — нет. Единичный отказ с одной нитью причинности.
Не подходит
Причин заведомо несколько и они из разных областей — там ветвление, бери fishbone.
Метод придумали на Toyota: его связывают с Сакити Тоёдой, а в рабочий метод превратил Тайити Оно. Сегодня он входит в базовый набор бережливого производства и разборов инцидентов. Он хорош, когда у проблемы одна нить причин.
Как провести: 7 шагов
- Начните с симптома и числа. Возьмите формулировку проблемы — например, из рамки проблемы. «Второй заказ делают 18% новых клиентов» годится, «клиенты уходят» — нет. Без числа потом не понять, помогла ли мера.
- Позовите тех, кто знает процесс. Нужны люди, которые делают работу руками: кладовщик, оператор, разработчик. Цепочка не бывает глубже знаний тех, кто её строит. Начинать можно, когда за столом есть хотя бы один человек, который видел проблему вблизи.
- Спросите «почему» и запишите один ответ. Ответ должен быть фактом: числом из данных или тем, что вы увидели сами на складе, в логах, в обращениях. Догадку отложите, пока её не проверят. Записали факт и знаете, откуда он, — задавайте следующее «почему».
- Ищите причину в процессе, а не в человеке. Ответ «кладовщик не успел» — тупик: завтра не успеет другой. Спросите, почему процесс это допустил. Смотрите на правила, оборудование, материалы и данные.
- Остановитесь на причине, которую можно устранить. Пять — ориентир, не правило. Спросите себя: если устранить эту причину, проблема уйдёт насовсем? Если да и это в ваших силах — вы дошли до конца.
- Прочитайте цепочку снизу вверх через «поэтому». Начните с корневой причины: «никто не отвечает за сверку графика смен со спросом, поэтому график остался прошлогодним…». Если где-то связка звучит натянуто, там пропущен шаг или стоит догадка.
- Назначьте меру и владельца. Мера бьёт в корневую причину, а не в симптом. Запишите, кто её делает и по какому числу вы поймёте, что она сработала.
Пример: новые клиенты не возвращаются
Исходная ситуация
Интернет-магазин уже описал проблему: второй заказ делают 18% новых клиентов, год назад было 35%. Хуже всего — после заказов с четверга по воскресенье со склада в Подольске: из них опоздали 41%, в остальные дни — 6%.
Как заполнили лестницу
Каждая строка отвечает на вопрос «почему?» к строке над ней.
| Звено | Что записали |
|---|---|
| Симптом | Второй заказ делают 18% новых клиентов вместо 35% |
| Почему 1 | Первый заказ опоздал — такие клиенты возвращаются вдвое реже |
| Почему 2 | Заказы с четверга по воскресенье ждут сборки до понедельника |
| Почему 3 | В субботу и воскресенье на складе одна смена из трёх |
| Почему 4 | График смен — по прошлогоднему спросу, а заказов в выходные вдвое больше |
| Корневая причина | Никто не отвечает за сверку графика смен со спросом |
Что получилось
Доля вторых заказов упала до 18%, потому что никто не отвечает за сверку графика смен склада в Подольске со спросом. В выходные работает одна смена из трёх, и заказы конца недели опаздывают. Мера — сверять график со спросом каждый месяц, владелец — руководитель склада, проверяем по доле опозданий и вторых заказов.
Теперь мере нужна измеримая цель — её ставят методом «Цель и измеримые результаты».
Частые ошибки
- Останавливаются на виноватом человеке. «Кладовщик не успел собрать заказ» — так цепочка закончится, а проблема вернётся с другим кладовщиком. Как надо: спросите, почему процесс допустил, что сборка не успела, и идите дальше.
- Отвечают догадкой вместо факта. «Наверное, клиентам дорого» — и дальше строится догадка на догадке. Как надо: к каждому ответу приложите число или то, что видели сами, а непроверенное отложите.
- Тянут одну нить, когда причин несколько. Сбой часто складывается из нескольких причин, а метод ведёт по одной. Как надо: если ответов на «почему» больше одного, разложите причины диаграммой Исикавы и разберите главную ветку.
Как вести работу с агентом
Агент возьмёт на себя всю методологическую работу: проведёт метод по шагам, укажет на пропущенные детали, составит правильные вопросы и подскажет, как и где найти на них ответ. Агент не ограничивается одним методом, а ведёт работу по трекам, где каждый метод связан с остальными для получения нужного результата.